UNIVERSITE DE LA MEDITERRANEE

FACULTE DE PHARMACIE

Laboratoire de Toxicocinétique et Pharmacocinétique

27, boulevard Jean Moulin 13385 Marseille Cedex 05

Tél : 04 91 83 55 09 / Fax : 04 91 83 56 67

FICHE de PRE-INSCRIPTION

DIPLOME UNIVERSITAIRE DE PHARMACOCINETIQUE

 

 

Nom : 

Prénom :       

Date et Lieu de Naissance :          

e-mail :          

Adresse :      

Téléphone :  

Profession :  

Diplômes et dates d'obtention :    

 

 

Interne en pharmacie                       PIBM                                      o

                                                           Pharmacie hospitalière       o

                                                           Biologie médicale                o

 

Date et signature de l'intéressé(e) :

 

 

 

DECISION DU RESPONSABLE :          Acceptée      o                    Refusée        o

 

 

 

 

Date et Signature du responsable

 

NB : JOINDRE 1 ENVELOPPE TIMBREE LIBELLEE A VOTRE ADRESSE ACTUELLE